云南省宁洱哈尼族彝族自治县是国家扶贫开发工作重点县，全县辖6镇3乡、85个村委会，总人口19.5万人。其中有1个贫困镇、12个建档立卡贫困村委会。2015年底有建档立卡贫困农户2558户、贫困人口9394人，其中，因病致贫建档立卡贫困人口1579人，占建档立卡总人口16.8%。这部分贫困人口的医疗健康服务如何兜得住底是个急需解决的问题。近年来，全县紧紧围绕中央脱贫攻坚部署要求，围绕防止因病致贫、因病返贫，综合施策、靶向施策，采取强化保障体系、确保全覆盖、取消起付线、提高报销比例、落实再救助、强化服务、建立健康档案等多项措施，全面推进健康扶贫工作。

　　强化保障体系：多措并举补齐医疗卫生服务短板。一是加强基础设施建设。2016年，宁洱县编制实施了《宁洱哈尼族彝族自治县2016年脱贫摘帽健康扶贫补充细化方案》(以下简称《细化方案》)，在此基础上县级财政投入306万元，重点完成了1个贫困镇卫生院和73个有建档立卡户的村卫生室的标准化建设，并按标准配足了乡村卫生院(室)医疗设备，基本能适应当地村民的医疗卫生服务需求。二是加强人才保障体系建设。宁洱县2016年全年引进县属医疗机构人才13人，乡镇卫生院人才14人，并对贫困村卫生室按照辖区范围人口数配备不少于2名乡村医生，及时补齐贫困地区医技人员队伍的短板。三是借助医疗卫生服务体系县乡一体化管理平台，针对地方常见病、多发病，对全县乡村医生进行了有操作性的应急处理技能培训。

　　确保全覆盖：三保联动实现应保尽保。为提高全县建档立卡贫困人口的医疗保障水平，实现100%应保尽保，对建档立卡贫困人口构筑起基本医疗保险、大病保险、医疗救助扶助“三重医疗保障”网，变“大水漫灌”为“精准滴灌”，实现对贫困群众的医保兜底，通过多种保障政策的组合叠加，最终让贫困患者看得起病。目前，宁洱县城乡居民基本医保(新农合)、大病保险、重特大疾病医疗救助对全县9394人建档立卡贫困人口实现了全覆盖。此次调研的920户3298人全部参加了新农合，参保率为100%。在保证参合率的基础上，针对不同类型的建档立卡贫困户推行“分类补偿”这一创新性举措，即通过政府补助和民政救助的方式，按照三个标准对贫困户的参保缴费进行分类补偿，大大减轻了贫困人口参保缴费的负担。2016年，全县共计投入58.01万元政府补助金用于建档立卡贫困户参保补助，确保了医疗保障全覆盖，建档立卡贫困户100%参加了城乡居民基本医保(新农合)。

　　取消起付线：县域内住院不设起付线，让贫困户零负担入院。为了彻底解决贫困户因付不起门槛费而不敢住院的现实问题，《细化方案》规定，从2016年起，凡参加城乡居民基本医保(新农合)的建档立卡贫困户，“因病致贫、因病返贫”人群在县域内新农合定点医疗机构住院，一律取消住院起付线。

　　提高报销比例：启动二次补偿有效减轻就医经济负担。宁洱县规定参加城乡居民基本医保(新农合)的建档立卡贫困户，在县域内医保定点医疗机构住院按政策范围(县级住院报销75%、乡镇住院报销85%)报销的基础上，再用医保资金对建档立卡贫困户开展二次补偿，即对医药费用中经过一次补偿后的自付部分再给予报销60%，有效减轻贫困人口看病就医的经济负担。宁洱县2016年全年报销新农合医疗费用475.05万元，建档立卡贫困人口住院医疗费用报销比例达90.25%，累计救助住院建档立卡贫困对象180人次，金额16.74万元。

　　落实再救助：重病兜底实现“医前”“医中”“医后”三重保障。按照国家健康扶贫“三个一批”中“重病兜底保障一批”的要求，宁洱县在认真落实22类大病医疗救助和新农合大病保障水平政策的基础上，实施再救助政策，即参加新农合的建档立卡贫困户，民政部门通过“医前”“医中”医后”三个阶段为其提供帮助。“医前”救助主要是指通过政府补助和民政救助的方式，按照三个标准对建档立卡贫困户的参保缴费进行补偿。“医中”救助主要是将建档立卡贫困户全部纳入住院医疗救助范围。个人住院费用在新农合或城乡居民基本医保报销范围内的自付部分给予20%的救助，年救助金额不超过1万元。“医后”救助是指全县建档立卡贫困户全部纳入重特大疾病医疗救助范围。只要患有国家规定的22项重大疾病中的一种，就可得到民政部门的重特大疾病医疗救助。具体实施办法为：救助对象在定点医疗机构住院治疗产生的费用，扣除城乡居民基本医保(新农合)、大病补充医疗保险、其他医疗保险及普通疾病医疗救助后，单次个人自付费用超过1万元(含1万元)，年度累计个人自付费用超过2万元(含2万元)，可申请县级重特大疾病医疗救助。政策范围内单次个人自付费用在1万元至5万元(含5万元)，或政策范围内年度累计个人自付费用2万元至5万元(含5万元)的，按50%给予救助。个人自付费用在5万元以上的，或政策范围内年度累计个人自付费用超过6万元的，按60%给予救助，且规定每人每年重特大疾病医疗救助累计最高限额为10万元。

　　强化服务体系：开展健康“1+1+1”，确保看得上病和看得好病。一是畅通医疗扶贫绿色通道。在县内各类医保定点医疗机构的门诊挂号台前设立“健康扶贫绿色通道”指示牌，各医院设立“健康扶贫病房”“健康扶贫结算窗口”，确保建档立卡贫困人群看病过程中有导医接待和引领、有医生诊疗、有护士护理，形成病人、医生、护士的“1+1+1”一站式服务模式。同时，实行建档立卡贫困人口县域内住院先诊疗后付费和“一站式”即时结算，患者只需在出院时支付自负医疗费用。二是实施医疗专家面对面服务。宁洱县卫计局专门组建了县人民医院、县中医院健康扶贫医疗救治专家组，对入院的建档立卡贫困人群按照“1+1+1”模式开展优质服务，保证能“看得上病，看得好病”。三是开展“慢性病签约服务”。对患有慢性疾病的建档立卡贫困人口实行签约健康管理，建立农村贫困人口健康卡，组织乡镇卫生院医生或村医与建档立卡贫困家庭进行签约，为其提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。

　　建立“健康档案”：“一人一档”动态监测健康扶贫成果。以农村预防保健服务体系试点为契机，按照《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》要求，在认真调研、摸清底数的基础上，为全县9394名建档立卡贫困人口每人建立一份健康档案。数据库具体包含贫困人口参加城乡居民基本医疗保险、大病保险和就医补偿等指标。数据库采取分类管理的方法，医疗机构县乡村三级联动，按照县级指导、乡级增强、村级共享的方式，加强健康扶贫工作的信息化管理水平，跟踪监测健康扶贫工作进展及成效。

　　(作者单位  云南省社会科学院农村发展研究所)